Вопросы экспертизы и КМП

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре первичной заболеваемости в Республике Татарстан. В 2007г. заболеваемость болезнями органов дыхания среди взрослого населения Республики Татарстан составила 165 на 1000 населения, в 2008г. – 178,2 на 1000 населения. Распространенность болезней органов дыхания среди взрослого населения в 2008г. возросла на 1,1% по сравнению с 2007г. и составила 238,7 на 1000 населения. Смертность от болезней органов дыхания находится на 4 месте в общей структуре смертности после болезней системы кровообращения, травм, отравлений и новообразований. Ведущую позицию по распространенности, тяжести течения и инвалидизации пациентов занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пневмония.

Организация доступной, квалифицированной медицинской помощи больным с патологией органов дыхания и рациональное использование имеющихся ресурсов являются крайне актуальными для практического здравоохранения.

Учитывая вышесказанное, страховой компанией «АК БАРС – Мед» организована тематическая экспертиза качества медицинской помощи (КМП), основными задачами которой являлись оценка качества медицинской помощи, оказанной больным с патологией органов дыхания в стационарах Республики Татарстан, и выявление типичных нарушений лечебно-диагностического процесса и их негативных следствий на состояние компонентов КМП.

Оценка качества медицинской помощи проводилась с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи – АТЭ КМП, разработанной кафедрой Управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова совместно с ООО «Центр качества и квалификации».

Материал исследования: медицинские карты стационарных больных с заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония), госпитализированных в стационары РТ по плановым и экстренным показаниям. В исследование были включены 15 многопрофильных стационаров Республики Татарстан. Формирование экспертной выборки проведено методом случайного отбора по результатам анализа структуры госпитализации в стационарах Республики Татарстан. Математическая обработка данных экспертных протоколов с получением количественных характеристик КМП и их нормированием осуществлялась автоматически с применением программных средств АТЭ КМП, функционирующих в среде Windows 98 – ХР^TM.

При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП экспертом выявлялись дефекты лечебно-диагностического процесса, излагалось мнение об их негативных последствиях, что позволило оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента.

Врачами-экспертами компании осуществлялось согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с заболеваниями органов дыхания (ХОБЛ, хронический бронхит, пневмонии) с учетом следующих документов:

a) Протоколов ведения больных с пневмониями и больных хронической обструктивной болезнью легких, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 1424 от 15 ноября 2004г.;

б) Стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 300 от 9 октября 1998г.;

в) Стандартов медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 327 от 11 мая 2007г.;

г) Стандартов медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Str.pneumoniae; пневмонией, вызванной H.influenzae; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя (при оказании специализированной помощи), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 411 от 8 июня 2007г.

Проведена экспертиза КМП 731 случая лечения больных с диагнозом хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония (коды МКБ J40-42, J44, J13-16). При расчете количественных показателей КМП осуществлялась стандартизация данных с учетом доли ЛПУ в генеральной совокупности.

Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей КМП в 15 стационарах показало отсутствие в большинстве из них достоверных различий состояния КМП при заболеваниях органов дыхания (за исключением ЛПУ 9 и ЛПУ 15) (Рис. 1), что позволило провести общий анализ качества медицинской помощи, включая расчет стандартизованных количественных показателей и анализ типичных нарушений на этапах оказания медицинской помощи.

Анализ структуры КМП в выборке показал, что в среднем случаи оказания надлежащего КМП больным с диагнозом хронический бронхит, ХОБЛ, пневмония составили 64%, ненадлежащего КМП – 36%. Среди ненадлежащего КМП случаи с негативным влиянием выявленных нарушений на состояние пациентов составили 10,6%, среди которых лишь в 0,2% случаев имелись социально-значимые негативные последствия в виде риска преждевременной смерти, инвалидизации пациента или снижения его трудовой активности. Неоптимальное использование ресурсов ЛПУ в виде перерасхода или неполного использования ресурсов диагностики и лечения отмечено в 28,6%.

При оценке количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков) выявлено, что при оказании помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания в 15 исследуемых стационарах в среднем регистрировалось 1,07 нарушения на 1 случай, в большей степени приводящих к неоптимальному использованию ресурсов (риск неоптимального использования ресурсов 0,76). Риск ухудшения состояния пациентов составил 0,29; риск социально- значимого ухудшения состояния пациентов - 0,01.

В структуре всех выявленных нарушений преобладали дефекты сбора информации – 48,9%. Нарушения постановки диагноза, лечения и преемственности составили 8,6%, 36,5%, 5,9% соответственно.

С наибольшей частотой на этапе сбора информации о пациенте выявлены нарушения, связанные с недостатками лабораторных исследований (152 случая или 39,6% нарушений сбора информации), при этом в 80 случаях (20,8%) отмечалось редкое проведение или отсутствие анализа мокроты (микроскопии мокроты, анализа мокроты на ВК, бактериологического посева мокроты), что затруднило экспертную оценку основного диагноза и лечения хронического бронхита и ХОБЛ. В 24 случаях (6,2%) не были проведены анализы крови (контрольный общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар). Единичные замечания касались отсутствия исследования плевральной жидкости и анализа кала на скрытую кровь (для дифференциальной диагностики при наличии сопутствующего синдрома анемии) и привели к неполному использованию лабораторных ресурсов. Из других ошибок лабораторной диагностики экспертами отмечено отсутствие или недостаточной описание ряда лабораторных исследований, а именно анализа крови (общего и биохимического) – 12 случаев нарушений (3,1%) и общего анализа мочи – 4 случая (1%).

Дефекты инструментального обследования выявлены в 115 случаях (29,9% ошибок сбора информации): не проведены исследование ФВД – 57 случаев нарушений (14,8%) и рентгенография органов грудной клетки – 22 случая (5,7%). В 4 случаях (1%) не проведено УЗИ ОБП и в 4 случаях (1%) – ФГДС для диагностики сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, что затруднило экспертную оценку диагноза и привело к неполному использованию ресурсов инструментальной диагностики. В единичных случаях замечания касались отсутствия описания рентгенограммы и электрокардиограммы в медицинской документации.

В 106 случаях (27,6% всех ошибок сбора информации) выявлены дефекты непосредственных исследований. Так, недостаточно собранные жалобы и анамнез жизни и болезни выявлены в 62 случаев (16,1%), что затруднило экспертную оценку диагноза и лечения. В 28 случаях (7,3%) замечания касались физикальных исследований: в большинстве случаев не был проведен подсчет частоты дыхания (15 случаев – 3,9%), преимущественно у пациентов с пневмонией.

На этапе постановки диагноза всего было зарегистрировано 67 замечаний (8,6% всех выявленных нарушений). В 23 случаях (34,3% всех ошибок постановки диагноза) из основного диагноза по имеющимся клиническим и параклиническим данным можно было исключить обструктивный бронхит, пневмонию, ХОБЛ, из сопутствующих заболеваний – ожирение, артериальную гипертензию. В 19 случаях (28,4%) диагноз основного заболевания следовало дополнить диагнозами «пневмония», «обструктивный бронхит», «дыхательная недостаточность». В 14 случаях (20,9%) была отмечена неверная формулировка основного диагноза, не соответствующая существующим классификациям. В единичных случаях замечания экспертов касались времени установления клинического диагноза: с опозданием был выставлен диагноз «пневмония». Все выявленные дефекты постановки диагноза на процесс лечения негативного влияния не оказали.

На этапе лечения выявлено 287 дефектов КМП (36,5% всех выявленных нарушений), чаще всего (98,9% всех замечаний по лечению) относящихся к ошибкам фармакотерапии. Наиболее часто замечания экспертов касались излишнего применения непоказанных препаратов (156 случаев или 54,3% дефектов лечения), из них:

- в 78 случаях (27,2%) у больных с хроническим бронхитом излишне были назначены антибактериальные препараты при отсутствии клинических и лабораторных показателей бактериальной инфекции;

- в 11 случаях (3,8%) излишне были назначены витамины группы В при отсутствии клинических признаков гиповитаминоза В;

- в 8 случаях (2,8%) не было показаний для назначения эуфиллина.

Единичные замечания экспертов касались излишнего назначения преднизолона, бронхолитиков, сердечных гликозидов, отхаркивающих средств, ноотропных препаратов, милдроната, препаратов железа. Данные дефекты не оказали влияние на состояние пациента, но привели к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

В 80 случаях нарушений (27,8%) не назначены показанные лекарственные препараты, из них:

- в 30 случаях (10,4%) у больных с обострением хронического бронхита не применены антибактериальные препараты, преимущественно цефалоспорины и аминопенициллины;

- в 19 случаях (6,6%) не применялись бронхолитические средства (беродуал, атровент) у больных с клиническими признаками бронхиальной обструкции, а в единичных случаях - диуретики, гипотензивные средства, нитраты у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, препаратов железа у больных с сопутствующей анемией, что обусловило недостаточную эффективность лечения данных заболеваний.

Среди ошибок лечения в 11 случаях (3,8%) были неверны условия, режим и доза применения препаратов. В большинстве случаев данные нарушения были связаны с недостаточной дозой антибактериальных препаратов (гентамицина, эритромицина, амоксиклава), что усугубило течение основного заболевания (пневмония, хронический бронхит). В единичных случаях отмечены неверная доза нистатина, дигоксина, неверный путь применения преднизолона, но данные нарушения не оказали негативного влияния на состояние пациента.

В 11 случаях (3,8%) с опозданием отменены такие препараты, как преднизолон, эуфиллин, антибиотики, беродуал, что привело к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

Непоказанное сочетание препаратов выявлено в 9 случаях (3,1%), среди них сочетания антибиотиков: «ампициллин и тороцеф», «цефазолин и пенициллин», «амоксициллин и цефтриаксон», «пенициллин, нетромицин и цефотаксим», а также других препаратов «бромгексин и лазолван», «эналаприл и диротон», «антибиотики и уросептики», что также привело к перерасходу ресурсов фармакотерапии.

В 7 случаях (2,4%) выявлено позднее назначение показанных препаратов (преднизолон, антибиотики, бронхолитики, препараты железа, витамин В12, гипотензивные средства), что не оказало влияния на состояние пациента, но привело к неполному использованию ресурсов фармакотерапии.

На этапе обеспечения преемственности нарушения были зарегистрированы в 47 случаях (5,9%). Чаще всего (в 32 случаях – 68,1% всех ошибок преемственности) замечания относились к недостаточным рекомендациям при выписке больных из стационара, из них:

- в 7 случаях (14,9%) замечания были связаны с недостаточными рекомендациями по дальнейшему обследованию: больным после выписки не были рекомендованы контроль ОАК, проведение флюорографии, консультация онколога, контрольный анализ крови на сахар;

- в 20 случаях (42,5%) отмечены ошибки рекомендаций по дальнейшему лечению, которые преимущественно были связаны с недостаточными рекомендациями при выписке препаратов для лечения основной патологии (бронхолитики, кларбакт, таваник, оксигенотерапия, беродуал, ингаляционные кортикостероиды). Единичные замечания касались неверных рекомендаций по пути введения и неверной дозе преднизолона, неверному режиму применения эреспала. В 7 случаях (10,6%) были излишне рекомендованы эуфиллин, преднизолон, доксициклин, атровент, беклазон.

- в 3 случаях (6,4%) не было определено место дальнейшей помощи, а именно поликлиника и наблюдение врача общей практики, и в 5 случаях (10,6%) больной с пневмонией был преждевременно выписан из стационара на амбулаторное лечение.

Анализ характера и частоты выявленных нарушений позволил разработать и предложить временные индикаторы КМП (таблица 1), которые могут быть использованы для контроля состояния КМП в учреждении здравоохранения в динамике. Временные индикаторы КМП - элементы врачебного процесса, неправильное выполнение которых обусловливает наиболее значимые дефекты лечебно-диагностического процесса, установленные по результатам экспертизы КМП. Базовое значение временного индикатора КМП – доля случаев (от 1), в которых элемент врачебного процесса, соответствующий индикатору, выполняется правильно.

Таблица 1

Временные индикаторы КМП при заболеваниях органов дыхания

(хронические бронхиты, пневмонии)

Индикатор	Негативные последствия невыполнения индикатора	Базовое значение
Обоснованное назначение антибактериальной терапии	Для ресурсов	0,89
	Для состояния пациента
Проведение анализа мокроты	Для ресурсов	0,90
	Для оценки диагноза и лечения
Проведение ФВД	Для ресурсов	0,92
	Для оценки диагноза и лечения
Полнота сбора анамнеза болезни и анамнеза жизни	Для оценки диагноза и лечения	0,91

Выводы:

Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей КМП в 15 исследуемых стационарах показало отсутствие в них достоверных различий состояния КМП при заболеваниях органов дыхания.
При оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания в исследуемых стационарах случаи надлежащего КМП составили 64%, случаи ненадлежащего КМП - 36%.
В среднем на 1 случай оказания помощи регистрировалось 1,07 нарушений, преимущественно влияющих на оптимальность использования ресурсов здравоохранения.
Наиболее частыми дефектами при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания были: непроведение или редкое по частоте проведение анализа мокроты, необходимого для оценки диагноза и лечения хронического бронхита и ХОБЛ; непоказанное назначение антибактериальных препаратов при отсутствии клинических и лабораторных показателей бактериального воспаления; скудное описание жалоб и анамнеза болезни; отсутствие исследования ФВД, необходимое для оценки и постановки диагноза ХОБЛ.

Результаты проведенной тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с патологией органов дыхания позволили получить исходные данные о состоянии КМП, которые возможно использовать в дальнейшем для оценки динамики состояния КМП, проведения тематических АТЭ КМП внутри отделения, в том числе оценить качество оказания медицинской помощи врачами с целью повышения мотивации сотрудников медицинского учреждения к улучшению качества медицинской помощи.

Мероприятия по устранению типичных нарушений, допущенных при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания по результатам АТЭ КМП должны быть направлены на организацию активного ведомственного контроля состояния КМП в отделении по разработанным временным индикаторам качества медицинской помощи, оптимизацию использования ресурсов медицинского учреждения - диагностики (лабораторной, инструментальной) и лечения с учетом выявленных нарушений в оказании медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания, в целом на планирование мер по улучшению качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Литература

Улучшение качества медицинской помощи. Новый подход к решению проблемы: Материалы к заседанию Президиума Государственного Совета РФ по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи. / под ред. академика РАМН, проф. А.В. Шаброва, проф. А.М. Таранова, проф. В.Ф. Чавпевцова. – Спб., 2005г. – 175с.
С.М. Михайлов Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения: Автореф. дис….доктора мед. наук. – Санкт-Петербург, 2004. – 48с.
А.А. Визель, А.А. Гильманов, И.Ю. Пронина и др. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности эпидемиологии и фармакоэпидемиологии в Республике Татарстан. // Consilium-medicum. - №3, 2007.
Протоколы ведения больных с пневмониями и больных хронической обструктивной болезнью легких, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 1424 от 15 ноября 2004г.
Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 300 от 9 октября 1998г.
Стандарты медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 327 от 11 мая 2007г.
Стандарты медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Str.pneumoniae; пневмонией, вызванной H.influenzae; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя (при оказании специализированной помощи), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 411 от 8 июня 2007г.

Список условных сокращений:

АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

КМП - качество медицинской помощи

ОАК – общий анализ крови

УЗИ ОБП – ультразвуковое исследование органов брюшной полости

ФВД – определение функции внешнего дыхания

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Информация об авторах

Г.Г. Зигангареева, начальник Управления контроля качества медицинской помощи, кандидат медицинских наук.

О.И. Королева, начальник отдела медицинской экспертизы, кандидат медицинских наук.

Почтовый адрес:

420120, г. Казань, ул. Меридианная, д. 1а, ООО «СК «АК БАРС – Мед»

E-mail: expertiza@akbarsmed.ru

01.12.2009, 2054 просмотра.